Quelques psychothérapies à Paris 20ème (75)

Dr Pierre de Lara 

La Psychothérapie est connue depuis l’Antiquité. Les médecins et les philosophes de l’époque ont évoqué des thérapies de la psyché afin de traiter les « humeurs », la colère, la tristesse, la crainte, la manie, la mélancolie… toutes étant des effets pathologiques de la passion. Guérir, c’est retrouver l’état antérieur, l’équilibre initial, fait de sagesse, de modération, de maîtrise de soi et d’euthymie.

Le terme « Psychothérapie » est un terme général employé pour décrire un traitement fondé sur des échanges avec un thérapeute.

Elle est une thérapeutique psychique utilisant des moyens psychologiques pour traiter des souffrances ou des perturbations de la personnalité entraînant une inadaptation ou une invalidité psychocorporelle et sociale. Il s’agit donc d’un traitement de l’esprit par l’esprit.

La psychothérapie n’est pas une simple situation de communication mais une situation thérapeutique. Elle implique un cadre et un processus , c’est-à-dire, dans un temps et un espace donné, la mise en place d’une technique précise, une éthique à respecter, un objectif, deux sujets ou plus engagés dans une relation déterminée. Elle vise à soulager le patient en lui permettant de discuter et/ou d’exprimer ses émotions, en l’aidant à changer ses attitudes, ses comportements et des habitudes qui pourraient lui être néfastes.

Possédant un certain savoir, le psychothérapeute est aussi un sujet compétent et formé. La psychothérapie, se dégageant progressivement des spéculations Religieuses et Métaphysiques avec le développement de la Psychologie, connaît son essor avec la découverte, à la fin du XIXème siècle, de la Psychanalyse par Sigmund Freud, approche qui est restée longtemps la méthode psychothérapique de référence.

Pour être fructueuse, la psychothérapie doit favoriser un rapport de confiance entre le patient et le thérapeute, ce que l’on désigne sous le terme d’ "alliance thérapeutique".

Il existe de nombreux modèles de psychothérapies.

Schématiquement, on peut les classer en deux catégories générales :

-la psychothérapie structurée à court terme, comme la thérapie comportementale et ou bien celle cognitive
-la psychothérapie à long terme, comme la thérapie analytique

Les thérapies à court terme portent sur un aspect précis. Le thérapeute y joue un rôle actif et la thérapie se déroule sur 10 à 20 séances en moyenne. Dans les thérapies à long terme, le thérapeute est moins actif et le processus, dont la durée peut se développer sur une ou plusieurs années, moins structuré, vise à aider le patient à trouver en lui-même les réponses qu’il recherche et à trouver un nouvel équilibre psychique.

LA FORMATION DES PSYCHOTHERAPEUTES ET L’APPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE SPECIFIQUE

Il existe actuellement en France; depuis quelques années, un statut de psychothérapeute (art.52 de la loi du 9 août 2004, décret du 20 mai 2010, modifié par le décret du 7 mai 2012).

La formation des psychothérapeutes n’est pas délivrée par l’Université mais par des instituts ou des associations privés. Elle est un choix personnel du futur thérapeute. Les études de médecine, et tout particulièrement de psychiatrie, ou celles de psychologie clinique, apportent un savoir, une expérience clinique, un rapport à l’humain qui sont un préalable essentiel pour entamer une démarche psychothérapique ou psychanalytique personnelle. Mais, d’autres personnes, des travailleurs sociaux, des professionnels du secteur médico-social, des philosophes, des artistes, sensibilisés par une démarche personnelle ou attirés par le besoin d’aider l’autre, sont aussi tentés par cette profession.

Par ailleurs, il existe des centaines de psychothérapies différentes, que l’on peut regrouper en une dizaine de grands courants…

C’est pourquoi, il est apparu, depuis quelques années, aux autorités, indispensable de créer ce statut de psychothérapeute , afin d’éviter le charlatanisme ou les dérives sectaires. 

Cependant, tout thérapeute choisit sa spécificité psychothérapique en fonction de son parcours personnel, universitaire et professionnel, de sa propre histoire, de sa formation initiale, de ses résistances, de ses convictions, de ses lectures…
C’est dire que la formation n’est pas neutre et que les patients et leurs familles peuvent être déroutés devant ce monde psychothérapique qui peut apparaître mystérieux et complexe.

C’est pourquoi, quelques psychothérapeutes et psychanalystes ont décidé, il y a plus de vingt ans, de créer une association, Thérapies-Conseil , pour aider le public à mieux se repérer dans le dédale foisonnant des psychothérapies. Cette association, à laquelle nous appartenons, assure une permanence téléphonique quotidienne (01 42 52 22 99) et un forum sur internet : http://www.psychotherapies.org

La psychothérapie peut permettre au patient de restaurer les liens affectifs et une meilleure image de lui-même, de mieux repérer des réactions affectives trop intenses et les comportements qui en découlent, de mieux gérer ses conflits interpersonnels, en particulier les relations conjugales et familiales et les problématiques professionnelles dans lesquelles les malentendus sont fréquents.

Sur un plan plus profond, la psychothérapie, notamment analytique, permet la prise en compte de conflits psychiques inconscients, ce qui peut aider à orienter des choix de vie importants et à repérer certains évènements traumatiques ou stressants. Elle permet au patient d’inscrire la survenue des accès dans le cadre de son histoire personnelle et, ainsi, donner du sens à sa problématique.

En un mot, la psychothérapie vise à aider le patient à réorganiser son fonctionnement psychique afin d’accéder à un nouvel équilibre plus satisfaisant.

Nous abordons maintenant les principales psychothérapies.

Tout d’abord, nous essayerons d’articuler conceptions psychologiques et méthodes psychothérapiques en mettant l’accent sur deux des principales théories ayant permis de les élaborer, la psychanalyse et le cognitivo-comportementalisme.

LA PSYCHOTHERAPIE PSYCHANALYTIQUE OU PSYCHODYNAMIQUE

A notre époque, la psychanalyse est contestée. On l’accuse d’être inefficace et donc dépassée, voire même nocive. En fait, elle garde une certaine pertinence, à la condition que les différentes approches (psychanalyse, psychothérapies d’inspiration analytique…) soient adaptées à chaque cas particulier et que ses indications soient bien pesées, par des thérapeutes et/ou des analystes compétents.

Pour la psychanalyse, la maladie psychique résulte de conflits psychiques inconscients prenant leur origine dans le développement libidinal de la petite enfance provoquant un blocage du processus évolutif.

La psychanalyse met l’accent sur les stades prégénitaux dans la formation des psychopathologies et, plus généralement, dans la formation du caractère.

Au tout début de la vie, la libido s’organise sous la prédominance des pulsions orales. Le stade oral, dit cannibalique, se caractérise par l’introjection de l’objet, avec le sein comme objet originaire.

Plus tard, le stade anal suit, se déclinant sous deux versants, passif, correspondant au plaisir des muqueuses et actif, correspondant à la maîtrise musculaire et à la rétention. Le stade génital, avec la fonction organisatrice et structurante du complexe d’Oedipe, synthétise les différentes pulsions sous la primauté des pulsions génitales, les pulsions prégénitales, orales et anales, étant alors maintenues au rang de pulsions partielles.

LES TRAITEMENTS PSYCHANALYTIQUES

La psychanalyse comporte des exigences pour le sujet qui s’y engage, celles, en particulier, d’en accepter les règles et le cadre, avec les frustrations qui peuvent en résulter, et de s’y soumettre durablement, afin que le processus analytique puisse suivre son cours.

C’est pourquoi, certaines pathologies sont incompatibles avec elle, tout au moins à certaines phases d’évolution des troubles.

Pendant la phase aigüe, un accompagnement psychothérapique peut s’avérer nécessaire pour aider le patient à prendre conscience de ce qui a pu se jouer dans le déclenchement de cet accès et de l’état dans lequel il se trouve.

Une fois l’amélioration symptomatique obtenue, se discute donc l’indication d’une cure ou d’une psychothérapie analytique.

LE CADRE, LA SITUATION ET LE PROCESSUS PSYCHANALYTIQUES

L’élargissement actuel des indications des thérapies psychanalytiques est tel qu’on ne plus opposer simplement la cure-type aux aménagements techniques qui définissent les multiples psychothérapies d’inspiration analytique.

L’aspect formel du dispositif (divan-fauteuil ou face à face) est important mais n’est qu’un moyen extrinsèque destiné à faciliter le processus analytique.

LE CADRE ANALYTIQUE

Le cadre (« setting » en anglais) est la partie fixe et permanente du dispositif analytique, par opposition au processus, qui en est la partie mobile, évolutive, sur quoi porte le travail de l’analyse. Il doit rester fiable et être une barrière protectrice entre un dedans et un dehors de l’analyse. Sa valeur dépend de la façon dont le patient l’intègre dans sa vie psychique et dont il s’en sert ou ne s’en sert pas dans son travail analytique.

Le cadre est défini au cours des entretiens préliminaires, avant le commencement de la cure. Les clauses les plus importantes concernent le rythme, la durée et le paiement des séances. Une fois énoncées, elles ont valeur de contrat moral implicite entre l’analyste et son patient.

Les séances ont lieu, en principe, à des jours et à des heures fixes de la semaine. Cette règle peut se discuter en fonction des contraintes du patient et de la disponibilité de l’analyste, à la condition que le rythme des séances soit suffisamment rapproché pour que le travail analytique puisse se poursuivre sans que le matériel ne se disperse d’une séance à l’autre. En France, le rythme hebdomadaire est de deux à trois séances pour une cure analytique et de une à deux séances pour une psychothérapie.

La durée des séances a fait l’objet de débats depuis l’introduction par Lacan, dans les années 50, des séances à durée variable, le plus souvent courtes. Ce procédé, dit de la scansion ou encore de la ponctuation, est rejeté par la majorité des analystes freudiens orthodoxes.

Cette durée varie, en moyenne, en France, entre 30 minutes et une heure. La clinique montre que chaque patient a, en effet, besoin d’un minimum de temps pour habiter l’espace de sa séance, y développer ses associations d’idées et ses capacités de remémoration.

Il est important que le patient sache que ce temps nécessaire ne lui sera pas ôté. C’est autant une question d’éthique que de rigueur analytique. Quant à la durée de l’analyse ou de la psychothérapie, elle ne peut être prévue à l’avance. Elle est, en général, de plusieurs mois à plusieurs années. Freud écrivait déjà : « la psychanalyse exige toujours beaucoup de temps, plus que ne le souhaiterait le malade. Il faut compter avec la lenteur des modifications psychiques profondes et, en premier lieu sans doute, l’ »intemporalité » de nos processus inconscients ». Ce qui pose l’épineuse question de la fin de l’analyse.

Le paiement des séances

L’argent, outre sa valeur d’échange social et économique, est porteur de multiples significations symboliques conscientes et inconscientes.

Le montant des honoraires, au-delà de la rémunération de l’analyste au juste prix du service rendu, doit, dans la mesure du possible, tenir compte des possibilités financières du patient.

Le paiement direct à l’analyste est la règle dans la cure-type. Par contre, les psychothérapies pratiquées en institution (Centres Médico-Psychologiques ou CMP, Hôpitaux de jour, CATTP…) et celles pratiquées par les psychiatres psychothérapeutes ou psychanalystes libéraux sont prises en charge par l’assurance maladie et les mutuelles, totalement (c’est le cas des patients couverts par la CMU) ou partiellement.

Cette intervention d’un tiers institutionnel ou d’un tiers-payant n’est pas sans poser des problèmes particuliers quant à l’aménagement et au maintien du cadre analytique.

LA SITUATION ANALYTIQUE

La « règle fondamentale », celle de « l’association libre » , édictée par Freud, consiste à faire passer par la parole toutes les pensées, quelles quelles soient, qui viennent spontanément à l’esprit de l’analysant. Le divan favorise cette liberté de parole. Il rend possible, par exemple, l’analyse des rêves. Le face à face donne la primauté au visuel et ne permet pas cet enjeu.
L’application de cette règle n’est pas sans soulever des réticences ou des résistances inconscientes qui viennent censurer le discours manifeste du sujet.

« L’attention flottante » de l’analyste est le pendant de la règle de la libre association, le but étant d’arriver à établir entre l’analysant et l’analyste une communication « d’inconscient à inconscient ». Ce qui implique que l’analyste ait lui-même effectué une analyse approfondie. L’autoanalyse de son contre-transfert lui permet ainsi de mieux cerner ses zones de méconnaissance et ses « points aveugles », sans d’ailleurs pouvoir les réduire complètement.

La règle d’abstinence et la neutralité de l’analyste sont des principes essentiels.

L’analyste doit s’abstenir de répondre directement aux demandes qui lui sont adressées et de fournir au patient des satisfactions substitutives à ses exigences pulsionnelles et à ses symptômes. Il doit donc éviter de se mettre à la place que le patient tente de lui assigner.

Cette règle doit-elle s’appliquer au cadre de la cure ou également au dehors, dans la réalité extérieure ? Ce qui peut, dans la pratique, se révéler contradictoire avec celle de la neutralité qui régit l’attitude de l’analyste.

Une neutralité parfaite peut représenter un idéal qu’il n’est guère possible ni souhaitable de maintenir dans certains cas. L’analyste, dans certains moments critiques de l’analyse, peut être amené à assouplir son attitude face à des évènements imprévus, des patients difficiles ou traversant des phases particulièrement douloureuses.

Le silence de l’analyste est un élément structurant de la situation analytique.

Il peut paraître paradoxal de considérer le silence comme l’un des principes qui régissent la conduite de l’analyste. Pourtant, le silence en tant qu’exigence technique, est une condition nécessaire pour que l’analysant puisse développer librement ses associations de pensées et que l’analyste puisse maintenir dans son écoute une attention également suspendue. Ainsi, ses interventions portent davantage sur le contenu latent du discours du patient que sur son contenu manifeste.

LE PROCESSUS ANALYTIQUE

Le processus intègre la situation et le cadre qui, peu à peu, seront utilisés par l’inconscient dans l’organisation du transfert . Le transfert actualise chez le patient, dans la situation analytique et à travers la personne de l’analyste, des désirs inconscients et des représentations refoulées appartenant au passé infantile, notamment au complexe oedipien. Il représente l’élément moteur de la cure. Les phénomènes de répétition du passé s’opposent d’abord à la remémoration des souvenirs. Le travail de l’analyse, dans le cadre de la névrose de transfert, va s’efforcer, une fois les résistances surmontées, de faciliter la remémoration des souvenirs.

A la position sceptique de Freud sur la possibilité de décrire le processus analytique dans toute sa complexité et, plus encore, de le maîtriser par la technique, s’oppose, chez certains analystes contemporains, la recherche de modèles théoriques fiables permettant de le saisir et de définir les instruments techniques de son maniement.

Des questions se posent :

-quelle est la spécificité du processus psychanalytique par rapport aux méthodes psychothérapiques qui s’en inspirent ?

-le processus se situe-t-il essentiellement dans le psychisme de l’analysant, l’analyste se limitant à celui d’un « observateur actif » ou résulte-t-il d’une interaction entre l’analyste et l’analysant, à l’intérieur de la relation tranféro-contre-transférentielle qui les lie entre eux ?

En définitive, le processus analytique serait l’expression d’une relation intersubjective, une rencontre d’inconscient à inconscient entre deux personnes plongées dans une situation étrange, sans commune mesure avec les règles de la vie sociale normale.

On peut dire qu’il y a autant de processus que de personnalités et de types de pathologies, ce qui implique une diversification des procédures techniques et un choix personnalisé de l’approche analytique. Sans parler de l’influence sur le processus de la personnalité de l’analyste, de son style, de sa propre analyse personnelle, de ses orientations théorico-cliniques, bref, de son contre-transfert.

6 LES THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES OU TCC

Jusque dans les années 1960, l’approche freudienne a constitué le principal paradigme de la psychothérapie. Depuis les années 1970, l’approche cognitivo-comportementale tend à prendre cette place, surtout dans les pays anglo-saxons, nordiques et germaniques.

Chez les comportementalistes, la théorie occupe une place moins importante que chez les psychanalystes, tendance qui s’atténue à la condition de rester liée aux contrôles empiriques.

Les thérapies comportementales, s’inspirant de la psychologie expérimentale , montrent que les comportements humains s’apprennent selon certaines lois psychologiques de l’apprentissage et peuvent se « désapprendre » et disparaître et sur une approche pragmatique et empirique de la psychothérapie.

APPROCHE HISTORIQUE ET THEORIQUE

En 1913, avec les travaux du psychologue américain J. Watson, s’inspirant des principes du conditionnement classique de Pavlov, naît la première forme de psychologie scientifique, science du comportement et de ses déterminants, le « behaviorisme » ou « comportementalisme », en opposition au « mentalisme », et à sa méthode, l’introspection, en vogue à l’époque. Certains troubles psychiques, des troubles phobiques par exemple, ne seraient pas l’expression de conflits intrapsychiques inconscients mais pourraient résulter de conditionnements malencontreux. Les premiers essais de déconditionnement de phobies ont alors lieu auprès d’enfants.

Des années 50 aux années 70, la théorie comportementale se développe et trouve des applications cliniques.

La théorie de l’apprentissage par « conditionnement instrumental »

Les découvertes de B. Skinner, aux Etats-Unis, sur le conditionnement opérant, ouvrent de nouvelles voies théoriques et pratiques. L’analyse fonctionnelle du comportement et sa modification volontaire, en changeant directement les contingences de renforcement des comportements inadaptés, c’est-à-dire leur contexte d’émission («contrôle du stimulus ») et leurs conséquences renforçantes ou punitives (« contrôle des conséquences ») permettent de traiter des patients, enfants et adultes, de troubles sévères chroniques.

Ainsi, au départ, les bases théoriques apparaissent relativement simples, s’appuyant sur le déconditionnement classique et l’apprentissage opérant.

Considérant que les comportements humains sont appris et maintenus par des processus de conditionnement et d’apprentissage, la thérapie comportementale se propose de les défaire ou de les remplacer par d’autres comportements en faisant appel à un processus de reconditionnement. Elle recourt de ce fait à un ensemble de méthodes psychologiques pour aider l’individu à agir directement en apprenant à modifier son comportement négatif ou à agir indirectement en appréhendant les circonstances au cours desquelles celui-ci se manifeste.

Le trouble comportemental est traité par des programmes inspirés de ceux utilisés dans la recherche sur le conditionnement opérant.

Le modèle cognitif

Un schéma cognitif se définit comme une structure imprimée par l’expérience sur l’individu, qui va se combiner avec un objet-stimulus ou une idée pour déterminer comment l’objet ou l’idée doit être perçu ou conceptualisé.

Ces théories se développent à partir des travaux effectués en 1959 par Beck. En 1961, il fonde la thérapie cognitive.

Cette thérapie vise à la modification des contenus cognitifs par la modification du traitement de l’information. Elle utilise des méthodes cognitives fondées essentiellement sur la mise en question des systèmes de pensée automatiques et des systèmes de croyance des patients, mais aussi des méthodes comportementales, émotionnelles et interpersonnelles.
C’est une thérapie relativement brève, structurée, directive, où le thérapeute joue un rôle actif.

Dans les années 70, ces théories s’enrichissent des données de la psychologie des émotions en introduisant la notion de « cognition ».

Elles font référence aux modèles cognitifs fondés sur l’étude des représentations cognitives (les « contenus de pensée » conscients et inconscients qui viennent influencer l’expérience émotionnelle puis le comportement de l’individu) et des processus cognitifs (les « processus du traitement de l’information » issue de l’environnement).

Les méthodes cognitives visent à modifier les sentiments et les actes en influençant les structures de la pensée du patient.

Le modèle cognitif peut être schématisé ainsi : Stimulus --- Schéma cognitif --- Réponse. L’organisme traite l’information (stimulus) en fonction de schémas, acquis par l’interaction entre les évènements et les contraintes du système nerveux central. Ces schémas sont inconscients (différents de l’inconscient freudien). Ils sont stockés dans la mémoire à long terme, et fonctionnent automatiquement, hors de la volonté et de la conscience du sujet. Ils peuvent être activés par des émotions analogues à celles du moment où elles ont été imprimées. Dans les états dépressifs, par exemple, l’hypothèse centrale est donc que les sujets présentent des schémas cognitifs, inconscients, qui filtrent l’information en ne retenant que les aspects négatifs de l’expérience vécue.

Ainsi, les thérapies évoluent d’une approche « externaliste », centrée sur le contrôle des contingences de l’environnement, d’un modèle où la réponse de l’individu est apprise automatiquement par des procédures de conditionnement, vers un modèle plus mentalisé, appelé comportemental et cognitif, où des pensées brèves, conscientes, accompagnent le vécu émotionnel, influencent la réponse de l’individu, donc une approche plus « internaliste », utilisant les variables internes du comportement (cognitives, émotionnelles et motivationnelles).

Cette théorie donne lieu à des applications thérapeutiques concrètes, aidant la personne à identifier et à modifier ses « cognitions », afin de changer ses réactions émotionnelles et comportementales dans un sens plus favorable.

Au cours des années 80, les thérapies comportementales et cognitives fusionnent en une forme intégrée de thérapie. Selon ces théories, les manières de penser influencent le comportement et l’état psychique du patient. En effet, les relations entre les pensées, l’humeur et le comportement sont toujours étroitement imbriquées.

Dans les modalités de traitement, on observe le lien indissociable entre les techniques comportementales et cognitives. En effet, il est impensable de modifier un comportement sans aborder les effets cognitifs du changement. Les « thérapies cognitivo-comportementales » partagent la même approche empirique et pragmatique de la psychopathologie et de la psychothérapie. Leur efficacité thérapeutique est, le plus souvent, démontrée empiriquement, alors que la validité de leurs bases théoriques fait parfois défaut.

Certaines thérapies proposent une approche individuelle et d’autres une thérapie de groupe.

Ces dernières années, de nouvelles TCC voient le jour. La thérapie cognitive de la prévention de la rechute dépressive, basée sur une augmentation de la spécificité de l’encodage des informations, en est un exemple très récent.

Ces thérapies récentes se fondent moins sur un corpus théorique de faits empiriques que sur une pratique clinique cohérente, soumise à la validation empirique.

ETAPES DE LA THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

Les premiers entretiens permettent :

-de traduire concrètement les plaintes et les troubles de la personne en termes de comportements observables (actions, cognitions, réactions émotionnelles) faisant l’objet d’un diagnostic. Ces plaintes sont mises en relation avec les autres difficultés de la personne, dans une analyse d’ensemble des problèmes, appelée « théorie holistique »,
-d’observer, pendant un certain temps, les conduites problématiques et leurs contingences, de quantifier éventuellement les différents éléments,
-d’effectuer une analyse « fonctionnelle » de ces conduites, c’est-à-dire en comprendre les tenants et les aboutissants, en fonction d’antécédents situationnels et d’anticipations de conséquences, élaboration d’hypothèses explicatives des troubles.

Un contrat thérapeutique clair est établi entre le thérapeute et le consultant avant le début du traitement, portant sur les objectifs thérapeutiques essentiels et précis établis d’un commun accord, des objectifs comportementaux concrets, le plan du traitement, les interventions et les modalités pratiques du traitement, la relation thérapeutique.

La relation thérapeutique

Elle est faite de composantes :

- non spécifiques, qui concourent à l’établissement d’une alliance thérapeutique positive : chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, confiance mutuelle, acceptation du patient,

- et spécifiques, fondées sur l’accent mis sur l’ »ici et maintenant », la sélection et l’opérationnalisation, avec le patient, de problèmes concrets à résoudre et une attitude consistant à tester des attitudes thérapeutiques, dans une vraie collaboration empirique.

Le thérapeute fournit au consultant de l’information sur son (ses) troubles et sur la manière de le(s) traiter. Des outils de mesure des comportements-problèmes (par exemple, des questionnaires), sont utilisé pour évaluer la nature et l’importance des difficultés à traiter.

Durant la phase active du traitement, le consultant observe méthodiquement ses comportements problématiques et développe des comportements plus efficaces pour gérer ses difficultés. Les nouvelles conduites (actions et modes de pensée) sont expérimentées de façon répétitive et évaluées en fonction d’échelles graduées. Les nouvelles compétences sont transférées dans diverses situations et des « renforcements » (externes et internes) sont agencés en vue de maintenir les acquis à travers le temps.

A la fin du traitement, une évaluation – quantitative et qualitative- de l’efficacité thérapeutique est effectuée.

Il n’y a pas d’antinomie entre l’adoption d’une telle démarche – structurée, « scientifique », pragmatique – et, d’autre part, le respect de la personne, l’écoute des particularités individuelles, l’empathie et le support affectif.

Le déroulement habituel d’une séance de thérapie cognitivo-comportementale

Il s’effectue selon un modèle classique :

-accueil du patient,
-évaluation des tâches réalisées entre la dernière séance et la séance actuelle,
-travail thérapeutique précis fixé d’un commun accord en début de séance,
-méthode socratique de questionnement, en faisant prendre conscience au patient du caractère dysfonctionnel, illogique et déficitaire des principes cachés qui régissent son comportement,
-techniques cognitives, comportementales, émotionnelles et interpersonnelles pour modifier les schémas et les pensées automatiques. Pour chaque technique abordée, le thérapeute cite des exemples concrets, illustratifs. Des informations écrites sont fournies à chaque séance, chaque technique est transcrite par le patient,
-résumés de séance distribués en fin d’entretien, le patient étant invité à noter ses commentaires ou ses réactions sur ce feuillet,
-feedback du patient sur ce qu’a fait ou dit le thérapeute, avec une critique de ce qui lui a déplu ou qu’il veut préciser,
-proposition de « tâches » à réaliser hors séance, avec l’accord du patient et point(s) à traiter en priorité lors de la prochaine séance,
-nouveau rendez-vous.

Ainsi, le mode relationnel s’avère très interactif, chacun s’exprimant avec sa spontanéité, ce qui facilite l’expression de soi.

TECHNIQUES DES THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES

Qu’il s’agisse d’une thérapie individuelle (modèle de Basco et Rush –vingt séances s’étalant sur une année) ou d’une thérapie de groupe (programme de Lam –vingt séances sur trois à six mois), tous les programmes sont très structurés et s’organisent en trois temps:

- une phase éducative (5 à 6 séances),
-une phase de techniques particulières comportementales et cognitives (le thérapeute propose des thèmes selon les principes qui régissent les interventions verbales cognitives favorisant la formulation des représentations, des questions, des doutes, des croyances dysfonctionnelles). Des tâches à domicile assurent la continuité de l’entretien,
-et une phase de consolidation. Elle permet de vérifier la compréhension et l’utilisation des techniques TCC apprises jusqu’alors
- d’identifier les conséquences affectives, familiales, professionnelles, sociales et de les aborder en technique de résolution des problèmes ou avec des techniques d’affirmation de soi.

La thérapie TCC a donc une visée à la fois curative et préventive. Elle permet d’augmenter très sensiblement l’engagement du patient dans la prise en charge de ses problèmes.

L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOEDUCATIF PERSONNEL ET FAMILIAL

On peut donner trois dimensions à la psychoéducation :

-pédagogique : donner des informations sur la maladie et les traitements,
-psychologique : soutenir émotionnellement la personne face aux difficultés d’accepter ou de vivre avec la maladie,
-comportementale : donner des outils à la personne pour qu’elle adopte les comportements qui lui conviennent le mieux pour gérer ses problèmes.

Ainsi, la psychoéducation est une prise en charge psychologique qui n’est pas simplement éducative. Elle a un véritable effet prophylactique et favorise l’alliance thérapeutique. Elle tend à rendre le patient « expert » dans sa maladie, adhérent et actif dans son traitement.

Au total, elle permet donc d’améliorer le bien-être et la qualité de la vie.

Thérapies Comportementales et Cognitives et traitements psycho-éducatifs partagent le même modèle de la maladie. Il est donc difficile de départager clairement l’impact de l’une ou l’autre des interventions. Elles sont étroitement liées. Tous les programmes de TCC s’appuient, en effet, sur des stratégies éducatives, des techniques comportementales et cognitives, des stratégies de résolution de problème, et le développement de méthodes d’adaptation à surmonter les épreuves pour faire face aux conséquences psychosociales de la problématique en jeu.

La psychoéducation fait appel à des méthodes très différentes entre elles mais qui ont en commun la volonté d’informer le patient et de lui donner les moyens d’être acteur de sa vie. Il existe des programmes structurés avec un groupe fixe, tel le Programme de Psychoéducation des Troubles Bipolaires de Barcelone, des cycles de séances d’information ouverts à tous, des débats animés par un professionnel où l’échange entre patients est important.

Le nombre de séances est variable et dépend du nombre et du type d’objectifs. Il est limité à 5 ou 6 lorsqu’un seul thème a été préalablement défini, tel par exemple l’identification des symptômes. Il peut s’étendre à plus de 20 séances lorsqu’il s’agit d’une prise en charge globale avec plusieurs objectifs.

En général, ces séances sont pratiquées en groupe par un personnel entraîné aux thérapies de groupe (psychiatres, psychologues, personnel infirmier…), mais, en fonction de la personnalité du sujet et des caractéristiques évolutives du trouble, une prise en charge individuelle peut être préférée. Une consultation préalable permet de préciser ce choix.

L’entourage proche, conjoints, parents, enfants ou amis, peut être concerné par ce type d’approche, inclus au groupe de patients ou intégré dans des groupes spécifiques d’accompagnants.

En conclusion, ces mesures psycho-éducatives dépassent le cadre de l’information transmise sur la maladie et ses traitements et favorisent l’engagement du soignant, du patient et de ses proches.

LES THERAPIES INTERPERSONNELLES ET DES RYTHMES SOCIAUX

Les thérapies interpersonnelles et des rythmes sociaux s’adressent aux relations interpersonnelles et aux contextes pouvant avoir une influence sur le déclenchement et l’évolution du trouble. Au cours des premiers entretiens, le thérapeute aborde l’histoire de la maladie. Les principaux problèmes sont aussi repérés. Par la suite, le thérapeute travaille avec le patient autour de la durée des activités quotidiennes (incluant le lever et le coucher), de l’humeur et des activités sociales. Il l’encourage à garder des rythmes sociaux stables (respecter le temps des repas, des activités, du sommeil…), à anticiper les évènements qui pourraient perturber les rythmes et à développer des projets assurant une stabilité des rythmes sociaux et de l’humeur.

Par ailleurs, il existe des influences réciproques entre le trouble et la famille du patient. L’attitude de la famille influence l’évolution individuelle du trouble et, inversement, le trouble et ses conséquences représentent une charge importante pour les proches du patient.

Un niveau d’expression émotionnelle élevé dans la famille peut être un facteur précipitant des troubles.

Le thérapeute et le patient doivent travailler sur la résolution de problèmes interpersonnels et élaborer des stratégies pour prévenir les problèmes interpersonnels similaires et les perturbations des rythmes sociaux dans le futur. Il a un rôle actif car il peut influencer le patient par des conseils et l’aider à évaluer le rôle du conjoint qui peut être essentiel.

Sami-Paul Tawil, dans son livre « Le miroir de Janus », (Editions Robert Laffont, Paris, 2002), précise que « ces techniques peuvent apporter une diminution du stress lié à la famille, au travail, et ont pour objectif d’améliorer la communication interpersonnelle ».